Novas

Neste número de Dificultades clínicas, Bendu Konneh, BS, e os seus colegas presentan o caso dun mozo de 21 anos cunha historia de 4 meses de edema testicular dereito progresivo.
Un mozo de 21 anos queixouse dunha inflamación progresiva do testículo dereito durante 4 meses.A ecografía revelou unha masa sólida heteroxénea no testículo dereito, unha sospeita dunha neoplasia maligna.Un exame adicional incluíu tomografía computarizada, que revelou un ganglio linfático retroperitoneal de 2 cm, non había signos de metástasis no peito (Fig. 1).Os marcadores tumorais séricos mostraron niveis lixeiramente elevados de alfa-fetoproteína (AFP) e niveis normais de lactato deshidroxenase (LDH) e gonadotropina coriónica humana (hCG).
O paciente foi sometido a unha orquiectomía inguinal radical no lado dereito.A avaliación patolóxica revelou un 1% de teratomas con compoñentes malignos somáticos secundarios extensos de rabdomiosarcoma fetal e condrosarcoma.Non se atopou ningunha invasión linfovascular.Os marcadores tumorais repetidos mostraron niveis normais de AFP, LDH e hCG.As exploracións por TC de seguimento a intervalos curtos confirmaron un ganglio linfático aórtico interluminal predominante de 2 cm sen evidencia de metástasis a distancia.Este paciente foi sometido a linfadenectomía retroperitoneal, que resultou positiva en 1 de 24 ganglios linfáticos con extensión extraganglionar dunha neoplasia somática similar consistente en rabdomiosarcoma, condrosarcoma e sarcoma de células fusiformes indiferenciada.A inmunohistoquímica mostrou que as células tumorais eran positivas para mioxenina e desmina e negativas para SALL4 (Figura 2).
Os tumores de células xerminais testiculares (TGCT) son os responsables da maior incidencia de cancro testicular en homes adultos novos.O TGCT é un tumor sólido con múltiples subtipos histolóxicos que poden proporcionar información para o manexo clínico.1 TGCT divídese en 2 categorías: seminoma e non seminoma.Os nonseminomas inclúen coriocarcinoma, carcinoma fetal, tumor do saco vitelino e teratoma.
Os teratomas testiculares divídense en formas pospúberes e prepúberes.Os teratomas prepúberes son bioloxicamente indolentes e non están asociados á neoplasia de células xerminais in situ (GCNIS), pero os teratomas pospuberais están asociados con GCNIS e son malignos.2 Ademais, os teratomas pospuberais tenden a facer metástasis a sitios extragonadais como os ganglios linfáticos retroperitoneais.Raramente, os teratomas testiculares pospuberais poden converterse en neoplasias malignas somáticas e adoitan tratarse con cirurxía.
Neste informe, presentamos a caracterización molecular de casos raros de teratoma cun compoñente somático maligno nos testículos e ganglios linfáticos.Históricamente, o TGCT con neoplasias somáticas respondeu mal á radiación e á quimioterapia convencional baseada en platino, polo que a resposta A é incorrecta.3,4 Os intentos de quimioterapia dirixidos a histoloxía transformada nos teratomas metastásicos tiveron resultados mixtos, con algúns estudos que mostran unha resposta positiva sostida e outros sen resposta.5-7 É de destacar que Alessia C. Donadio, MD, e os seus colegas demostraron respostas en pacientes con cancro cun subtipo histolóxico, mentres que identificamos 3 subtipos: rabdomiosarcoma, condrosarcoma e sarcoma de células fusiformes indiferenciados.Son necesarios máis estudos para avaliar a resposta á quimioterapia dirixida ao TGCT e á histoloxía somática maligna no contexto de metástase, especialmente en pacientes con múltiples subtipos histolóxicos.Polo tanto, a resposta B é incorrecta.
Para explorar a paisaxe xenómica e transcriptómica deste cancro e identificar potenciais dianas terapéuticas, realizamos análises de secuenciación normal de tumores de transcriptoma completo (NGS) en mostras recollidas de pacientes con metástasis de ganglios linfáticos lumenais aórticos, en combinación coa secuenciación de ARN.A análise do transcriptoma mediante a secuenciación de ARN mostrou que ERBB3 era o único xene sobreexpresado.O xene ERBB3, situado no cromosoma 12, codifica para HER3, un receptor da tirosina quinase que normalmente se expresa na membrana das células epiteliais.Informes de mutacións somáticas en ERBB3 nalgúns carcinomas gastrointestinais e uroteliais.oito
O ensaio baseado en NGS consiste nun panel obxectivo (panel xT 648) de 648 xenes comúnmente asociados con cancros sólidos e sanguíneos.O panel xT 648 non revelou variantes da liña xerminal patóxena.Non obstante, a variante de sentido incorrecto de KRAS (p.G12C) no exón 2 identificouse como a única mutación somática cunha cota de alelo variante do 59,7%.O xene KRAS é un dos tres membros da familia de oncoxenes RAS responsables de mediar numerosos procesos celulares asociados co crecemento e diferenciación mediante a sinalización da GTPase.9
Aínda que as mutacións de KRAS G12C son máis comúns no cancro de pulmón de células non pequenas (NSCLC) e no cancro colorrectal, tamén se informaron mutacións de KRAS en TGCT de varios codóns.10,11 O feito de que KRAS G12C sexa a única mutación atopada neste grupo suxire que esta mutación pode ser a forza impulsora do proceso de transformación maligna.Ademais, este detalle proporciona unha posible vía para o tratamento de TGCT resistentes ao platino como os teratomas.Máis recentemente, o sotorasib (Lumacras) converteuse no primeiro inhibidor de KRAS G12C que se dirixe aos tumores mutantes de KRAS G12C.En 2021, a FDA aprobou o sotorasib para o tratamento do cancro de pulmón de células non pequenas.Non hai evidencias que apoien o uso de terapia histolóxica translacional adxuvante dirixida para TGCT cun compoñente maligno somático.Son necesarios máis estudos para avaliar a resposta da histoloxía translacional á terapia dirixida.Polo tanto, a resposta C é incorrecta.Non obstante, se os pacientes experimentan recorrencias similares de compoñentes do corpo, pódese ofrecer terapia de rescate con sotorasib con potencial exploratorio.
En canto aos marcadores de inmunoterapia, os tumores estables con microsatélites (MSS) mostraron unha carga de mutación (TMB) de 3,7 m/MB (percentil 50).Dado que o TGCT non ten un TMB elevado, non é de estrañar que este caso estea no percentil 50 en comparación con outros tumores.12 Dado o estado baixo de TMB e MSS dos tumores, a probabilidade de desencadear unha resposta inmune redúcese;os tumores poden non responder á terapia con inhibidores do punto de control inmunitario.13,14 Polo tanto, a resposta E é incorrecta.
Os marcadores tumorais séricos (STM) son fundamentais para o diagnóstico de TGCT;proporcionan información para a posta en escena e a estratificación do risco.Os STM comúns utilizados actualmente para o diagnóstico clínico inclúen AFP, hCG e LDH.Desafortunadamente, a eficacia destes tres marcadores é limitada nalgúns subtipos de TGCT, incluíndo teratoma e seminoma.15 Recentemente, postuláronse varios microARN (miARN) como biomarcadores potenciais para certos subtipos de TGCT.Mostrou que MiR-371a-3p ten unha capacidade mellorada para detectar múltiples isoformas de TGCT con valores de sensibilidade e especificidade que van do 80% ao 90% nalgunhas publicacións.16 Aínda que estes resultados son prometedores, o miR-371a-3p non adoita estar elevado nos casos típicos de teratoma.Un estudo multicéntrico realizado por Klaus-Peter Dieckmann, MD e colegas, mostrou que nunha cohorte de 258 homes, a expresión de miP-371a-3p era máis baixa en pacientes con teratoma puro.17 Aínda que o miR-371a-3p funciona mal nos teratomas puros, os elementos de transformación maligna nestas condicións suxiren que a investigación é posible.Realizáronse análises de MiRNA en soro extraído de pacientes antes e despois da linfadenectomía.O xene de referencia miR-371a-3p e miR-30b-5p foron incluídos na análise.A expresión de MiP-371a-3p cuantificouse mediante a reacción en cadea da polimerase de transcrición inversa.Os resultados mostraron que miP-371a-3p se atopou en cantidades mínimas en mostras de soro preoperatorios e posoperatorios, o que indica que non se utilizou como marcador tumoral neste paciente.O reconto medio do ciclo de mostras preoperatorias foi de 36,56 e non se detectou miP-371a-3p nas mostras postoperatorias.
O paciente non recibiu terapia adyuvante.Os pacientes escolleron a vixilancia activa con imaxes do tórax, abdome e pelve como recomendado e STM.Polo tanto, a resposta correcta é D. Un ano despois da eliminación dos ganglios linfáticos retroperitoneais, non houbo signos de recaída da enfermidade.
Divulgación: o autor non ten ningún interese financeiro material nin outra relación co fabricante de ningún produto mencionado neste artigo nin con ningún provedor de servizos.
Corresponding author: Aditya Bagrodia, Associate Professor, MDA, Department of Urology UC San Diego Suite 1-200, 9400 Campus Point DriveLa Jolla, CA 92037Bagrodia@health.ucsd.edu
Ben DuConnell, BS1.2, Austin J. Leonard, BA3, John T. Ruffin, PhD1, Jia Liwei, MD, PhD4 e Aditya Bagrodia, MD1.31 Departamento de Uroloxía, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX