Novas

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Obxectivo Avaliar o rendemento diagnóstico do limiar do precursor do péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT-proBNP) na insuficiencia cardíaca aguda, e desenvolver e validar unha ferramenta de apoio á decisión que combine a concentración de NT-proBNP cos signos clínicos.
Realizou 14 estudos en 13 países, incluíndo ensaios controlados aleatorios e estudos observacionais prospectivos.
Os datos individuais a nivel de participantes de 10 a 369 pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda foron agrupados para unha metaanálise para estimar os cortes de NT-proBNP.Desenvolveuse e validouse unha ferramenta de apoio á decisión (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), que combina NT-proBNP con variables clínicas para informar da probabilidade de insuficiencia cardíaca aguda en pacientes individuais.
Resultados.En xeral, o 43,9% (4549/10~369) dos pacientes foron diagnosticados con insuficiencia cardíaca aguda (73,3% (2286/3119) e 29,0% (1802/6208) dos pacientes con e sen insuficiencia cardíaca previa).o limiar de corte recomendado pola dirección de 300 pg/mL ten un valor preditivo negativo do 94,6% (intervalo de confianza do 95%, do 91,9% ao 96,4%); a pesar do uso de limiares de regra específica por idade, o valor preditivo positivo variou no 61,0% (55,3% a 66,4%), 73,5% (62,3% a 82,3%) e 80,2% (70,9% a 87,1%), en pacientes de idade <50 anos, 50-75 anos e >75 anos, respectivamente. a pesar do uso de limiares específicos de idade, o valor preditivo positivo variou no 61,0% (55,3% a 66,4%), 73,5% (62,3% a 82,3%) e 80,2% (70,9% a 87,1%), en pacientes. <50 anos, 50-75 anos e >75 anos, respectivamente. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (de 70,9% a 87,1%) у пациентов возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. A pesar do uso de limiares de idade nas regras, o valor preditivo positivo variou nun 61,0% (do 55,3% ao 66,4%), un 73,5% (do 62,3% ao 82,3%) e un 80,2% (do 70,9% ao 87,1%) dos pacientes. <50 anos, 50-75 anos e >75 anos, respectivamente.A pesar do uso de limiares de idade na regra, entre os pacientes maiores, os valores preditivos positivos foron 61,0% (rango 55,3% a 66,4%), 73,5% (rango 62,3% a 82,3%) e 80,2% (de 70,9%). % ata o 87,1 %).) cambiar entre. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет e >75 лет. <50 anos, 50-75 anos e >75 anos.As manifestacións clínicas variaron na maioría dos subgrupos, especialmente nos grupos con obesidade, insuficiencia renal ou antecedentes de insuficiencia cardíaca.CoDE-HF estaba ben calibrado e tiña unha excelente discriminación entre pacientes con e sen antecedentes de insuficiencia cardíaca (área baixo a curva de operación do receptor 0,846 (0,830 a 0,862) e 0,925 (0,919 a 0,932), respectivamente, e unha puntuación de Brier de 0,130 e 0,099, respectivamente).).En pacientes sen insuficiencia cardíaca previa, o diagnóstico foi consistente en todos os subgrupos cunha probabilidade baixa do 40,3% (2502/6208) (valor preditivo negativo do 98,6%, do 97,8% ao 99,1%) e dun 28,0% (1737/6208) a probabilidade de a insuficiencia cardíaca aguda foi alta (valor preditivo positivo 75,0%, 65,7% a 82,5%).
Conclusións Nunha avaliación colaborativa internacional do rendemento diagnóstico do NT-proBNP, os limiares recomendados nas directrices para o diagnóstico da insuficiencia cardíaca aguda variaron moito entre os subgrupos de pacientes importantes.A ferramenta de apoio á decisión CoDE-HF integra NT-proBNP en medicións continuas e outras variables clínicas, proporcionando un enfoque máis consistente, preciso e personalizado.
Case 1 millón de persoas no Reino Unido sofren de insuficiencia cardíaca e espérase que a prevalencia aumente un 50% nos próximos 25 anos debido ao envellecemento da poboación.1 A insuficiencia cardíaca aguda descompensada supón o 5% de todas as hospitalizacións non planificadas.2 O diagnóstico preciso e oportuno da insuficiencia cardíaca aguda pode ser un reto, e tanto as directrices nacionais como internacionais recomendan probas de péptidos natriuréticos para axudar no diagnóstico.345678 A pesar destas recomendacións, as probas do precursor do péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT-proBNP) non se realizaron habitualmente, en parte debido á preocupación pola súa utilidade clínica no mundo real.Os estudos que investigan o rendemento diagnóstico de NT-proBNP realizáronse principalmente en cohortes de pacientes seleccionadas relativamente pequenas, o que limita a capacidade de xeneralizar os resultados a subgrupos clínicamente importantes, como pacientes anciáns e pacientes con insuficiencia renal ou obesidade, onde estas características varían. positivamente.cada vez máis frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca.91011 Os enfoques de modelización estatística que teñen en conta as características dos pacientes para proporcionar estimacións máis personalizadas poden ter un rendemento diagnóstico máis consistente entre os subconxuntos de pacientes.12
Aínda que se desenvolveron moitos modelos para predicir o prognóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca, poucos modelos poden axudar a diagnosticar a insuficiencia cardíaca aguda.13141516171819 Os intentos anteriores tiveron moitas vantaxes pero incluíron variables subxectivas como as probabilidades dos médicos antes da proba ou as descricións dos síntomas dos pacientes.Ademais, incluíron NT-proBNP como unha variable binaria e non tiveron en conta as interaccións dinámicas e non lineais entre NT-proBNP e outras variables clínicas.Os intentos anteriores de desenvolver e validar escalas de diagnóstico tamén incluíron un número limitado de pacientes dunha única instalación, o que impediu a avaliación da eficacia dentro de subgrupos e limitou a posibilidade de xeneralización externa.
Nesta análise internacional colaborativa, avaliamos o rendemento diagnóstico dos limiares de NT-proBNP recomendados polas guías para a insuficiencia cardíaca aguda nun subconxunto de pacientes.Posteriormente, desenvolvemos e validamos unha ferramenta de apoio á decisión para pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda que utilizaba un modelo estatístico para combinar concentracións de NT-proBNP coas características clínicas.
Realizamos unha revisión sistemática para identificar estudos que avalían o rendemento diagnóstico de NT-proBNP en pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda.Actualizamos unha revisión anterior de Roberts et al1 para incluír as palabras clave "insuficiencia cardíaca" e "péptidos natriuréticos" mediante a busca de títulos e resumos publicados o 18 de agosto de 2021 en Embase, Medline e no Rexistro Cochrane Central de Ensaios Controlados (Texto complementario 1). .Os estudos consideráronse elixibles se cumprían os seguintes criterios de inclusión predefinidos: inscrición de pacientes de idade ≥18 anos con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda no ámbito de emerxencia, medición de NT-proBNP en mostras de sangue obtidas durante a avaliación inicial do paciente o día do ingreso, e O diagnóstico da insuficiencia cardíaca aguda realizouse utilizando estándares de referencia aceptables.Dous investigadores (KKL e MA) revisaron de forma independente todos os estudos identificados mediante unha busca bibliográfica sistemática e un terceiro (NLM) tomou unha decisión de conflito mediante un protocolo predefinido (rexistro PROSPERO: CRD42019159407).
Contactamos cos respectivos autores para todas as cohortes elixibles para solicitar información sobre as concentracións de NT-proBNP, o diagnóstico confirmado de insuficiencia cardíaca aguda, datos demográficos (idade, sexo, raza), antecedentes (insuficiencia cardíaca, enfermidade arterial coronaria, nivel de paciente individual anónimo).datos sobre diabetes), hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, asma, enfermidade pulmonar obstrutiva crónica, enfermidade renal crónica), parámetros fisiolóxicos (frecuencia cardíaca e presión arterial) no exame inicial, características clínicas, hematolóxicas e bioquímicas.Comprobamos con todos os autores relevantes a exactitude, as definicións das variables e a integridade antes do acordo.Todos os estudos realizáronse de acordo coa Declaración de Helsinki e foron aprobados éticamente para permitir o intercambio de datos a nivel de paciente individual para esta metaanálise.Dous investigadores (KKL e MA) avaliaron de forma independente o risco de sesgo para cada estudo utilizando a ferramenta de avaliación da calidade do estudo na precisión diagnóstica, versión 2 (QUADAS-2) e 20 conflitos foron resoltos por un terceiro (NLM).
Derivamos metaestimacións con intervalos de confianza do 95% da sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo do limiar de exclusión de NT-proBNP recomendado pola guía (300 pg/mL)58 e limiares de regra específicos por idade. 450, 900 e 1800 pg/ml para pacientes con idades <50, 50-75 e >75 anos, respectivamente)7 para insuficiencia cardíaca aguda mediante un enfoque en dúas etapas, con estimacións calculadas por separado dentro de cada estudo e agrupadas despois entre os estudos. nun modelo binomial-normais de efectos aleatorios utilizando o método DerSimonian e Laird.21 Ademais, avaliamos o rendemento destes limiares en subgrupos preespecificados estratificados por idade, sexo, etnia, índice de masa corporal, función renal, anemia e presenza de comorbilidades (insuficiencia cardíaca previa, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermidade pulmonar obstrutiva crónica). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们 对 指南 推荐 的 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg/ml) 58 和 年龄 特定 的 排除 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 患者 ， 心力 衰竭 分别 分别 为 为 为 为 为 为 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别/ml) 7 ， 采用 两 阶段 方法 ， 在 在 项 研究 研究 中 分别 计算 ， ， 然后 在 研究 中 在 在 使用 使用。。。。 和 方法 二 项式 项式 正态 正态 正态 正态 随机按 年龄 、 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 贫血 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 、 高脂血症 、 糖尿病 心 房 、 慢性 阻塞 性 肺病 肺病 肺病我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 п /мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 ， ， 急性 分别 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 然后 研究 中 汇总 在 使用 使用 使用 和 和 方法 二 项式 随机 效应 中。 。21 我们 阈值 在 随机 效应 效应评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 颤动 慢性 性 肺病 肺病））））使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 一 系列 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， 以 排除 阈值 ， ， 该 阈值 最 比例 患者 具有 的 ≥ ≥ 98 % ≥ 75 % ≥
Calculamos un valor (0-100) correspondente á probabilidade de desenvolver insuficiencia cardíaca aguda nun paciente individual mediante modelos estatísticos.Debido ás diferenzas significativas na prevalencia de comorbilidades e insuficiencia cardíaca aguda, desenvolvemos e validamos modelos para pacientes con e sen insuficiencia cardíaca, respectivamente.Usamos as concentracións de NT-proBNP como medida continua e seleccionamos variables clínicas obxectivas sinxelas que se sabe que están asociadas á insuficiencia cardíaca aguda que tiveron a maior importancia relativa durante a fase de adestramento do noso modelo (idade, taxa de filtración glomerular estimada, hemoglobina, índice de masa corporal). )., frecuencia cardíaca, presión arterial, edema periférico, enfermidade pulmonar obstrutiva crónica e cardiopatía isquémica) (Texto complementario 2).
No desenvolvemento de Code-HF, avaliamos catro modelos estatísticos diferentes: modelos mixtos lineais xeneralizados, Bayes inxenuo, bosque aleatorio e impulso de gradiente extremo (XGBoost) (texto complementario 2).222324 Para ter en conta os datos que faltan nos estudos (Figura complementaria A), multiplicamos os 10 conxuntos de datos imputados utilizando unha imputación múltiple modelada conxuntamente cunha matriz de covarianza específica do estudo aleatoria correspondente a un algoritmo de cadea de Markov de Monte Carlo.25 Realizamos imputación múltiple para todas as variables incluídas no modelo excepto para NT-proBNP.Realizamos 10 iteracións de validación cruzada de 10 veces para cada modelo e utilizamos a estimación media da iteración e os conxuntos de datos imputados como estimación de CoDE-HF para cada paciente.Posteriormente, identificamos puntuacións que clasifican a maior proporción de pacientes con alta ou baixa probabilidade de insuficiencia cardíaca aguda, co mellor rendemento para a exclusión (75% de valor preditivo positivo e 90% de especificidade) e para a exclusión (98% de valor preditivo negativo e 90% de especificidade). % especificidade) % sensibilidade) en insuficiencia cardíaca aguda.
Avaliamos o rendemento de cada modelo nunha serie de métricas diagnósticas (área baixo a curva operativa do receptor, puntuación de Brier, proporción de pacientes que alcanzan os criterios óptimos de probabilidade alta e baixa e valores preditivos positivos e negativos para subgrupos de pacientes).A puntuación de Brier é unha medida de discriminación e calibración calculada tomando o erro estándar entre as probabilidades previstas e as observacións.26 Escollemos o modelo máis eficiente para a ferramenta de apoio á decisión Code-HF.Avaliamos o rendemento de CoDE-HF mediante a análise da curva de decisión e a validación cruzada interna e externa.Brevemente, este enfoque ignora de forma iterativa un estudo á vez para a validación externa e utiliza os estudos restantes para desenvolver o modelo.27 Non introducimos valores nos conxuntos de datos validados externamente e, polo tanto, non validamos externamente a maioría dos estudos.A variable estaba completamente ausente (Figura complementaria A).Usamos a versión R 4.1.2 para todas as análises.
Na interpretación dos resultados participaron pacientes e membros da comisión pública.Hai plans para difundir os resultados á comunidade de pacientes relevante.
Contactamos con investigadores de 30 estudos elixibles, dos cales 19 responderon.Catorce estudos (12 estudos prospectivos de cohortes e dous ensaios controlados aleatorios) proporcionaron datos individuais a nivel de pacientes de 10 a 369 pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda (idade media 69,3 anos; 53,3% homes) de 13 países (táboa 1).Figura B;Táboas complementarias A e B) 1528293031323334353637383940 Todos os estudos realizáronse no servizo de urxencias, a excepción dun estudo que incluíu pacientes cardíacos e pulmonares (media de 488 pacientes por estudo (cuartil. Espazo entre bits 322-1053)).En xeral, o 43,9% (4549/10.369) dos pacientes tiñan un diagnóstico confirmado de insuficiencia cardíaca aguda (prevalencia media do estudo 46% (31-54%)).En pacientes con insuficiencia cardíaca previa, a incidencia de insuficiencia cardíaca aguda foi maior que en pacientes sen insuficiencia cardíaca (73,3% (2286/3119) fronte ao 29,0% (1802/6208)) (Táboa complementaria C).
Características iniciales dos pacientes estratificados por diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda.Os valores son números (porcentaxes) a non ser que se indique o contrario
No limiar de exclusión recomendado pola guía de 300 pg/ml, a metaestimación combinada do valor preditivo negativo, sensibilidade, valor preditivo positivo e especificidade de NT-proBNP na poboación xeral foi do 94,6% (intervalo de confianza do 95%, 91,9%). .ao 96,4 %), 96,8 % (do 94,6 % ao 98,1 %), 62,9 % (do 51,3 % ao 73,3 %) e 49,3 % (do 35,4 % ao 63,4 %) (Figura 1; Táboa complementaria D).En xeral, o 30,4% (3148/10.369) dos pacientes tiñan niveis de NT-proBNP inferiores a 300 pg/ml.Non obstante, houbo unha marcada heteroxeneidade entre os subgrupos de pacientes e os estudos (Figura 2; Figura 3; Figuras complementarias C e D).Os valores preditivos negativos foron inferiores en pacientes ≥75 anos (88,2%, de 83,5% a 91,8%), así como en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca (79,4%, de 68,4% a 87,3%) e obesidade. (90,4%, do 84,5% ao 87,3%).94,2 %.
Limiar N-terminal do péptido natriurético de tipo pro-B (NT-proBNP) na insuficiencia cardíaca aguda.Arriba esquerda: valor preditivo negativo da concentración de NT-proBNP para excluír o diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda.Parte inferior esquerda: proporción acumulada de pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda con concentracións de NT-proBNP por debaixo de cada limiar.Arriba dereita: valor preditivo positivo da concentración de NT-proBNP para o diagnóstico da insuficiencia cardíaca aguda.Abaixo á dereita: proporción acumulada de pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda con concentracións de NT-proBNP por encima de cada limiar.
Rendemento diagnóstico dos limiares N-terminais recomendados polas directrices para o péptido natriurético de tipo pro-B en subgrupos de pacientes: limiar de valor preditivo negativo de 300 pg/mL.EPOC = enfermidade pulmonar obstrutiva crónica;eGFR = taxa de filtración glomerular estimada
Desempeño diagnóstico dos limiares de NT-proBNP recomendados na guía en todos os subgrupos de pacientes: valor preditivo positivo dos limiares específicos de idade entre os subgrupos de pacientes (450, 900 e 1800 pg/ml durante <50, 50-75 e >75 anos, respectivamente). Desempeño diagnóstico dos limiares de NT-proBNP recomendados na guía en todos os subgrupos de pacientes: valor preditivo positivo dos limiares específicos de idade entre os subgrupos de pacientes (450, 900 e 1800 pg/ml durante <50, 50-75 e >75 anos, respectivamente). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Rendemento diagnóstico dos limiares de NT-proBNP recomendados pola guía para os subgrupos de pacientes: valor preditivo positivo dos limiares específicos da idade para os subgrupos de pacientes (450, 900 e 1800 pg/mL durante <50, 50-75 e > 75 anos, respectivamente) .指南 推荐 的 跨患者 亚组 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 性能 ： ： ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 阈值 的 预测值 （分别 为 为 为 为 为 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别 （（岁）。指南 推荐 的 跨患者 的 的 nt-probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75 岁）。。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Rendemento diagnóstico dos limiares de NT-proBNP recomendados polas directrices para os subgrupos de pacientes: valor preditivo positivo dos limiares específicos da idade para os subgrupos de pacientes (450, 900 e 1800 pg/mL, <50, 50-75 e >75, respectivamente para a idade). ).EPOC = enfermidade pulmonar obstrutiva crónica;eGFR = taxa de filtración glomerular estimada
As metaestimacións agrupadas do valor preditivo positivo dos límites de idade da regra NT-proBNP 450, 900 e 1800 pg/mL foron do 61,0% (55,3% a 66,4%), 73,5% (62,3% a 82). 3%) e 80,2%, respectivamente (70,9% a 87,1%) (táboa 2).As especificidades correspondentes foron 87,8% (79,5% a 93,0%), 81,1% (72,6% a 87,5%) e 73,1% (65,2% a 79,8%).En xeral, o 48,7% (5052/10.369) dos pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda tiñan NT-proBNP por riba destes limiares de idade.A pesar da heteroxeneidade entre os grupos de idade, a función renal e a prevalencia da insuficiencia cardíaca aguda, dentro dos subgrupos, os límites de idade das regras tiñan valores preditivos positivos por encima dun único límite de 300 pg/mL (Figura complementaria EI) .
Rendemento diagnóstico do limiar de idade do precursor do péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT-proBNP) para a insuficiencia cardíaca aguda
En xeral, identificamos sete estudos con alto risco de sesgo (Táboa complementaria A).Nas análises de sensibilidade limitadas a estudos cegados ás concentracións de NT-proBNP para a adxudicación da insuficiencia cardíaca aguda e estudos cun risco baixo de sesgo, as características diagnósticas recomendadas polas directrices e os límites de idade para NT-proBNP mantivéronse sen cambios (Táboas complementarias E e F). )..
O limiar NT-proBNP de 100 pg/mL cumpriu os nosos mellores criterios de exclusión cun valor predictivo negativo combinado do 97,8% (intervalo de 95,8% a 98,8%) e unha sensibilidade do 99,3% (intervalo de 98,5% a 99,7%) (Táboa complementaria D) .Non obstante, só o 17,9% (1851/10~369) dos pacientes tiñan concentracións de NT-proBNP inferiores a 100 pg/ml, e foron negativas en pacientes anciáns e pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermidade arterial coronaria e antecedentes de trastornos. As previsións seguen sendo pobres. ..Función renal (Figura J complementaria).Do mesmo xeito, o corte de NT-proBNP de 1000 pg/mL cumpriu os nosos mellores criterios de avaliación cun valor preditivo positivo do 74,9% (64,4% a 83,2%) e unha especificidade do 76,1% (65,6% a 84,2%).foi menor.Diferenza.Tamén foi menor nos subgrupos de pacientes, especialmente aqueles sen antecedentes previos de insuficiencia cardíaca (valor preditivo positivo 62%, 41% a 79%) (Táboa complementaria D; Figura K complementaria).
O modelo de impulso de gradiente extremo (XGBoost) e o modelo mixto lineal xeneralizado foron os modelos con mellor rendemento (área baixo a curva na cohorte total de adestramento 0,925 (IC 95% 0,919 a 0,932) e 0,931 (0,925 a 0,937), respectivamente) (complementario). Texto 2).Aínda que o rendemento de XGBoost é similar aos modelos mixtos lineais xeneralizados, a principal vantaxe de XGBoost é a súa capacidade para calcular puntuacións cando faltan valores.Esta é unha característica importante que esperamos implementar na ferramenta de apoio á decisión CoDE-HF para facilitar a súa implementación na práctica clínica, polo que escollemos o modelo XGBoost como modelo final para o CoDE-HF.
CoDE-HF estivo ben calibrado e tivo unha excelente discriminación en pacientes con e sen insuficiencia cardíaca (área baixo a curva operativa do receptor 0,846 (0,830 a 0,862) e 0,925 (0,919 a 0,932) e unha puntuación de Brier de 0,130 e 0,130, respectivamente).0,099) (Fig. 4; Fig. L complementaria).Unha puntuación CoDE-HF de 4,7 proporciona un valor preditivo negativo do 98,6 % (97,8 % a 99,1 %) e unha sensibilidade do 98,1 % (96,9 % a 98,9 %) (Táboa complementaria G) e unha puntuación de 51,2 proporciona un valor preditivo positivo. valor.valor 75,0% (65,7%) 82,5%), a especificidade foi do 92,2% (87,5% a 95,2%) dos pacientes sen antecedentes de insuficiencia cardíaca.Estas taxas de inclusión e exclusión tiveron un rendemento diagnóstico similar en todos os subgrupos (Figura 5, Figura 6, Figura 7). Se estas puntuacións se aplicasen en pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda, o CoDE-HF identificaría un 40,3% (2502/6208) con probabilidade baixa (<4,7) e un 28,0% (1737/6208) con probabilidade alta (‰ 51,2) de insuficiencia cardíaca aguda. Se estas puntuacións se aplicasen en pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda, o CoDE-HF identificaría un 40,3% (2502/6208) con probabilidade baixa (<4,7) e un 28,0% (1737/6208) con probabilidade alta (‰ 51,2) de insuficiencia cardíaca aguda. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Se estas taxas se aplicasen a pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda, o CoDE-HF detectaría un 40,3% (2502/6208) cunha baixa probabilidade (<4,7) e un 28,0% (1737/6208) cunha alta probabilidade (≥51,2) de corazón. fracaso.insuficiencia cardíaca aguda.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 衰竭 的 患者 ， ， ， 将 识别 识别 出 心力 心力 患者 患者 ， ， 将 将 识别 识别 识别 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 低概率 低概率 的 的 的 的 (<4.7) 和 和 和 低概率 低概率 (<4.7) 和 急性 高概率 高概率 (≥51.2) 急性衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， ， ， 识别 识别 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 出 低概率 低概率 低概率 低概率 (<4.7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 (≥51,2 ( ) Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Se estas puntuacións se aplicasen a pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda, o CoDE-HF revelaría un 40,3% (2502/6208) de baixa probabilidade (<4,7) e un 28,0% (1737/6208) de alta probabilidade (≥ 51,2) de insuficiencia cardíaca aguda.esgotamento.Entre os pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente, ningunha das puntuacións da cohorte de adestramento cumpriu os nosos criterios de exclusión obxectivo.A puntuación CoDE-HF foi de 84,5, o valor preditivo positivo foi de 92,7% (89,1% a 95,2%) e a especificidade foi de 90,2% (84,0% a 94,1%).Esta avaliación identificará o 45,5% (1420/3119) dos pacientes con alta probabilidade de desenvolver insuficiencia cardíaca aguda (fig. 8).Na análise da curva de decisión en todas as probabilidades de limiar, o CoDE-HF tivo unha ganancia neta maior que NT-proBNP só (Figura M complementaria).As puntuacións de CoDE-HF reducíronse lixeiramente sen antecedentes de adestramento (a área baixo a curva de traballo do receptor foi de 0,922 (0,916 a 0,929) e 0,841 (0,825 a 0,825 en pacientes sen insuficiencia cardíaca e preinsuficiencia cardíaca) 0,857).A validación cruzada interna e externa funcionou ben na cohorte de ambos os modelos (figura complementaria N).
A Escala de Diagnóstico e Avaliación Conxunta de Insuficiencia Cardíaca (CoDE-HF) calibouse para a proporción observada de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.A liña de puntos indica a calibración ideal.Cada punto corresponde a 100 pacientes.Arriba: calibración CoDE-HF nun paciente sen insuficiencia cardíaca previa.Abaixo: calibración CoDE-HF nun paciente con antecedentes de insuficiencia cardíaca.
Desempeño diagnóstico da Escala de Diagnóstico e Avaliación Colaborativo de Insuficiencia Cardiaca (CoDE-HF) en subgrupos de pacientes.A puntuación de exclusión CoDE-HF tivo un valor predictivo negativo de 4,7 no subgrupo de pacientes sen antecedentes de insuficiencia cardíaca.CoDE-HF usa as concentracións do precursor do péptido natriurético N-terminal tipo B como medicións continuas e variables clínicas obxectivas sinxelas predefinidas (idade, taxa de filtración glomerular estimada (eGFR), hemoglobina, índice de masa corporal, frecuencia cardíaca, presión arterial, edema periférico, obstrución crónica. enfermidade pulmonar (EPOC) e enfermidade coronaria) proporciona unha avaliación individual da probabilidade dun diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda.
Desempeño diagnóstico da escala CoDE-HF na escala de colaboración para o diagnóstico e a avaliación da insuficiencia cardíaca en subgrupos de pacientes.A puntuación da regra CoDE-HF tivo un valor preditivo positivo de 51,2 no subgrupo de pacientes sen antecedentes de insuficiencia cardíaca.CoDE-HF agrupa as concentracións de NT-proBNP como medicións continuas e variables clínicas obxectivas sinxelas predefinidas (idade, taxa de filtración glomerular estimada (eGFR), hemoglobina, índice de masa corporal, frecuencia cardíaca, presión arterial, edema periférico, enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC) ).enfermidade arterial coronaria) proporcionan unha avaliación individual da probabilidade dun diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda
Desempeño diagnóstico da escala de colaboración para o diagnóstico e a avaliación da insuficiencia cardíaca (CoDE-HF) en subgrupos de pacientes.A puntuación da regra CoDE-HF tivo un valor preditivo positivo de 84,5 en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca nun subgrupo de pacientes.CoDE-HF agrupa as concentracións de NT-proBNP como medicións continuas e variables clínicas obxectivas sinxelas predefinidas (idade, taxa de filtración glomerular estimada (eGFR), hemoglobina, índice de masa corporal, frecuencia cardíaca, presión arterial, edema periférico, enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC) ).enfermidade arterial coronaria) proporcionan unha avaliación individual da probabilidade dun diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda
O Heart Failure Joint Diagnosis and Assessment Scale (CoDE-HF) non é eficaz diagnósticamente en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca.Arriba: valores preditivos negativos e positivos para as puntuacións de CoDE-HF.A liña punteada vertical azul indica a puntuación de eliminación obxectivo de 4,7.A liña punteada vertical vermella indica a puntuación da regra obxectivo de 51,2.Abaixo: mapa de densidade das puntuacións CoDE-HF en pacientes sen antecedentes de insuficiencia cardíaca.Os obxectivos de exclusión e regra identificaron o 40,3% dos pacientes con baixa probabilidade e o 28,0% con alta probabilidade, respectivamente.
Os pacientes identificados como de baixa probabilidade polo CoDE-HF tiveron unha mortalidade por todas as causas e CV significativamente menor aos 30 días e 1 ano que os pacientes identificados como de probabilidade intermedia e alta (mortalidade por todas as causas a 30 días: 1,0% en comparación con 4,0). % e 10,4%).mortalidade por todas as causas nun ano: 5,9% fronte ao 17,8% e 33,4%, respectivamente;Mortalidade a 30 días por enfermidades cardiovasculares: 0,2% fronte a 0,8% e 4,1%;mortalidade anual por enfermidades cardiovasculares: 1,4% fronte a 3,4% e 16,3%, respectivamente) (fig. 9). En pacientes con concentracións de NT-proBNP <300 pg/mL en comparación cos ≥300 pg/mL, as taxas de mortalidade por todas as causas foron do 0,8% fronte ao 7,6% aos 30 días e do 5,9% fronte ao 26,6% ao ano, respectivamente, e as taxas de mortalidade cardiovascular foron do 0,1% fronte ao 2,6% aos 30 días e do 1,3% fronte ao 10,2% ao ano, respectivamente (táboa complementaria H; figura complementaria O). En pacientes con concentracións de NT-proBNP <300 pg/mL en comparación cos ≥300 pg/mL, as taxas de mortalidade por todas as causas foron do 0,8% fronte ao 7,6% aos 30 días e do 5,9% fronte ao 26,6% ao ano, respectivamente, e as taxas de mortalidade cardiovascular foron do 0,1% fronte ao 2,6% aos 30 días e do 1,3% fronte ao 10,2% ao ano, respectivamente (táboa complementaria H; figura complementaria O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). En pacientes cunha concentración de NT-proBNP <300 pg/ml en comparación coa inferior a 300 pg/ml, a mortalidade por todas as causas foi do 0,8% fronte ao 7,6% aos 30 días e ao 5,9% en comparación co 26, 6% ao ano, respectivamente. , e as taxas de mortalidade CV foron do 0,1% fronte ao 2,6% aos 30 días e do 1,3% fronte ao 10,2% ao ano, respectivamente (Táboa complementaria H; Figura complementaria O). Nt-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 患者 与 ≥300 pg/ml 的 患者 相比 ， 30 天全 因 死亡率 分别 为 0,8% 和 7,6% ， 一 时 时 分别 5,9% 和 26,6% ， 以及 心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H；充表H；充表H；别在 Nt-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 和 ， 年 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 5,9% 和 为血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 在 在 为 天时 分别 分别 为 为 为 0,1% 和 补充 一 时 分别 分别 分别 分别 分别 分别 分别）。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Os pacientes con concentracións de NT-proBNP <300 pg/ml en comparación con ≥300 pg/ml tiveron unha mortalidade por todas as causas aos 30 días do 0,8% e 7,6%, respectivamente, 5,9% e 26,6% nun ano, e mortalidade cardiovascular.foron 0,1% e 2,6% aos 30 días e 1,3% e 10,2% a 1 ano (Táboa complementaria H; Figura complementaria O).
Taxa de mortalidade acumulada por todas as causas estratificada polo grupo de probabilidade CoDE-HF (Colaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure)
Realizamos unha metaanálise de datos individuais a nivel de paciente para avaliar o rendemento diagnóstico dos limiares de NT-proBNP en máis de 10 pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda incluídos en 14 estudos prospectivos de 13 países que deseñamos e implementamos mediante NT-proBNP.proBNP como ferramenta de apoio á decisión para a medición continua.Informamos de varios achados importantes.En primeiro lugar, os limiares recomendados pola guía para excluír a insuficiencia cardíaca aguda non son uniformes en subgrupos de pacientes importantes.3 Aínda que a poboación xeral e varios subgrupos, incluíndo pacientes máis novos e mulleres, tiveron un bo desempeño, os pacientes maiores e as mulleres tiveron valores preditivos negativos significativamente máis baixos.En pacientes con obesidade ou insuficiencia cardíaca previa, a taxa de falsos negativos variou de un de cada dez a un de cada cinco.En segundo lugar, os limiares estratificados por idade mostráronse ben no diagnóstico da insuficiencia cardíaca aguda.Non obstante, o valor preditivo positivo foi menor nos pacientes máis novos.En terceiro lugar, aínda que os nosos límites optimizados de NT-proBNP de 100 pg/mL para descartar a insuficiencia cardíaca aguda e 1000 pg/mL para decidir sobre a insuficiencia cardíaca aguda teñen un excelente valor preditivo negativo e positivo na poboación xeral, os pacientes maiores están peor. .en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.Insuficiencia cardíaca previa e obesidade.Finalmente, desenvolvemos e validamos unha ferramenta de apoio á decisión, a puntuación CoDE-HF, cun excelente rendemento diagnóstico en todos os subgrupos de pacientes.Esta ferramenta de apoio á decisión excluíu e descartou a insuficiencia cardíaca aguda con máis precisión que calquera método que utilizase só o limiar NT-proBNP.
Segundo o noso coñecemento, este é o estudo máis grande ata o momento que avalía o rendemento diagnóstico do NT-proBNP na insuficiencia cardíaca aguda.Todos os estudos incluídos foron prospectivos e os diagnósticos finais foron feitos por un panel de médicos utilizando toda a información dispoñible.É importante ter en conta que a dispoñibilidade de datos a nivel de paciente individual en grandes poboacións de estudo permite unha avaliación fiable do rendemento diagnóstico de todos os posibles limiares de NT-proBNP en subgrupos de pacientes, así como o desenvolvemento e validación de novas escalas de diagnóstico.
A maioría das directrices nacionais e internacionais recomendan utilizar un valor de corte de NT-proBNP de 300 pg/ml para descartar a insuficiencia cardíaca aguda58 baseándose en numerosos estudos previos344142 que informaron un valor preditivo negativo do 98% neste corte.non se puido avaliar o rendemento diagnóstico de subgrupos importantes de pacientes.O noso estudo inscribiu tres veces máis pacientes que metaanálises anteriores a nivel de estudo,3 que mostraron un valor predictivo negativo global baixo cun límite de 300 pg/mL cunha metaestimación agrupada do 94,6%.Máis importante aínda, o valor preditivo negativo foi significativamente menor en subgrupos clave como pacientes anciáns e pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente, enfermidade coronaria e obesidade.Ademais, case o 70% dos pacientes tiñan concentracións de NT-proBNP superiores ao punto de corte de 300 pg/ml, o que destaca as limitacións do uso dun único punto de corte na práctica.Aínda que o límite inferior de 100 pg/mL alcanzou un valor predictivo negativo global do 98%, o seu rendemento foi deficiente nun subgrupo importante de pacientes.Ademais, a idade e os limiares optimizados para a insuficiencia cardíaca aguda mostraron heteroxeneidade entre os subgrupos de pacientes, especialmente entre aqueles sen antecedentes de insuficiencia cardíaca.Esta heteroxeneidade no rendemento diagnóstico é de especial preocupación a medida que a nosa poboación de pacientes envellece e presenta máis comorbilidades.Isto suscita a pregunta de se as guías clínicas deberían seguir recomendando o uso de puntos de corte uniformes cando o NT-proBNP se ve afectado por moitos factores de risco e comorbilidades.
Para mellorar a utilidade clínica do NT-proBNP, desenvolvemos e validamos externamente a avaliación CoDE-HF dunha ferramenta de apoio á decisión clínica.Esta puntuación combina NT-proBNP como medida continua con variables clínicas obxectivas sinxelas para proporcionar unha avaliación individual da probabilidade dun diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda.Demostramos que o rendemento diagnóstico da puntuación CoDE-HF é robusto en subgrupos de pacientes.CoDE-HF foi capaz de descartar e descartar o diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda nunha proporción maior de pacientes que só o limiar optimizado de NT-proBNP.Ademais, na nosa análise da curva de decisión, descubrimos que o CoDE-HF ten un beneficio neto superior ao NT-proBNP só, en todo o intervalo de probabilidade do limiar.Cremos que esta conclusión é intuitiva xa que o NT-proBNP é un marcador continuo de risco e a súa concentración depende doutros factores relacionados co paciente, como o índice de masa corporal, a idade e a función renal.434445 Aínda que estes índices se basean en criterios de rendemento predefinidos, recoñecemos que estes obxectivos poden non ser compatibles universalmente e que as diferentes instalacións sanitarias poden ter diferentes tolerancias ao risco.A vantaxe de utilizar ferramentas de apoio á decisión como o CoDE-HF é que os médicos ou institucións poden seleccionar criterios de rendemento diagnóstico que se utilizarán para a toma de decisións locais en función das súas prioridades e da dispoñibilidade de especialistas en ecocardiografía ou insuficiencia cardíaca..
Agardamos que a nosa nova ferramenta de apoio á decisión, Code-HF, poida mellorar a clasificación dos pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda visto en diversas especialidades médicas e transformar a súa atención, facilitando un diagnóstico máis preciso.Estudos anteriores demostraron que o tratamento oportuno e preciso baseado na evidencia dos pacientes con insuficiencia cardíaca aguda pode reducir significativamente a mortalidade e a duración da estancia hospitalaria, e o atraso está asociado con peores resultados.46 Ademais, o CoDE-HF recollido rutineiramente usa variables e, polo tanto, pódese incorporar aos fluxos de traballo clínicos como parte da vía de triaxe do departamento de emerxencias para permitir unha avaliación máis eficiente.Actualmente, a gran maioría dos pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda teñen ecocardiografía ao ingreso para determinar o seu tratamento, pero só se diagnostica un subconxunto de pacientes.2 A ecocardiografía é un estudo de especialidade relativamente lento e que require recursos. Agardamos que o uso de CoDE-HF para un uso máis preciso e informado de servizos especializados como a ecocardiografía poida levar a un importante aforro de custos e eficiencia para o sistema sanitario..Ademais, pódese conseguir un aforro de custos mediante o tratamento ambulatorio de pacientes de baixo risco.Necesítase actualmente un estudo prospectivo para avaliar a clínica e a rendibilidade dos diferentes limiares de decisión do CoDE-HF na práctica clínica.
Recoñecemos varias limitacións.En primeiro lugar, puidemos obter datos individuais a nivel de paciente para 14 dos 30 estudos que cumpriron os nosos criterios de elixibilidade, polo que se pode introducir o sesgo de selección.Non obstante, os estudos elixibles que non se incluíron tiveron unha prevalencia similar de insuficiencia cardíaca aguda, datas de publicación e cobertura xeográfica, e as poboacións tiñan características demográficas e clínicas similares ás poboacións incluídas.En segundo lugar, cando se reunía a información de varios estudos, a algúns estudos faltaban datos para algunhas variables.Para maximizar o uso da información, utilizamos un método xerárquico de imputación múltiple.En terceiro lugar, non rexistramos os datos de ECG e de raios X de tórax de forma secuencial para incluílos no noso modelo.A interpretación de NT-proBNP en pacientes con sospeita de insuficiencia cardíaca aguda debería realizarse en conxunto con estes estudos 47 , e son necesarios máis estudos para determinar se os métodos que combinan estes estudos poden mellorar as puntuacións do CoDE-HF.En cuarto lugar, non todos os estudos fixeron diagnósticos sen ter en conta os resultados da proba NT-proBNP.Na nosa análise de sensibilidade, cando excluímos dous estudos con definición sen cega, non houbo ningún cambio no rendemento diagnóstico.En quinto lugar, o diagnóstico establecido de insuficiencia cardíaca aguda non permitiu diferenciar entre a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida e a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.48 A crecente prevalencia de IC con fracción de eyección preservada en pacientes anciáns pode explicar parte da heteroxeneidade observada coa idade, pero as guías actuais recomendan IC con fracción de eyección reducida e FE conservada.A insuficiencia cardíaca usa o mesmo limiar NT-ProBNP.58 En sexto lugar, aínda que a maioría dos estudos reclutaron de forma consistente pacientes con disnea aguda, a prevalencia da insuficiencia cardíaca aguda foi alta e puido estar presente un sesgo de selección.Non obstante, a eficacia dos cortes de NT-proBNP e dos límites de idade recomendados polas directrices non cambiou nas análises de sensibilidade, excepto nos estudos cun alto risco de sesgo.Finalmente, a insuficiencia cardíaca aguda é unha síndrome clínica e o propio diagnóstico ten incerteza inherente e variabilidade na investigación.Esta incerteza pode ser maior nos anciáns, o que pode explicar en parte a heteroxeneidade observada nos resultados diagnósticos.
Demostramos que o rendemento diagnóstico dos valores de corte de NT-proBNP recomendados nas directrices para a insuficiencia cardíaca aguda varía nun subgrupo importante de pacientes.Desenvolvemos e validamos a puntuación CoDE-HF, que combina NT-pro-BNP como medida continua con variables clínicas para determinar a probabilidade de insuficiencia cardíaca aguda en pacientes individuais mediante un modelo estatístico.Este instrumento de apoio á decisión descartou e descartou con precisión a insuficiencia cardíaca aguda e realizouse de forma consistente en todos os subgrupos.Actualmente son necesarios estudos prospectivos para avaliar o impacto da implementación desta ferramenta de apoio á decisión sobre o uso dos recursos sanitarios e os resultados dos pacientes.
O diagnóstico da insuficiencia cardíaca aguda pode ser difícil porque os pacientes adoitan presentar síntomas inespecíficos.
A maioría das directrices nacionais e internacionais recomendan probar o precursor do péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT-proBNP) para o diagnóstico da insuficiencia cardíaca aguda.
A proba de NT-proBNP non se aplicou universalmente debido a problemas co rendemento diagnóstico en subgrupos de pacientes clínicamente importantes.
Os limiares de NT-proBNP recomendados para a insuficiencia cardíaca aguda nas guías teñen un rendemento diagnóstico relativamente pobre en subgrupos de pacientes importantes.
Desenvolveuse unha ferramenta validada de apoio á decisión que combina NT-pro-BNP como medida continua con variables clínicas mediante modelos estatísticos.
Esta ferramenta descartou e descartou con máis precisión a insuficiencia cardíaca aguda que calquera método que utilice só o limiar NT-proBNP e realizouse de forma consistente en todos os subgrupos.
Todos os estudos realizáronse de acordo coa Declaración de Helsinki e foron aprobados éticamente para permitir compartir datos a nivel de pacientes para esta análise.
O código R e os datos anónimos utilizados para desenvolver e validar a puntuación CoDE-HF están dispoñibles para os investigadores a petición do autor respectivo.